Forame amplo, plug de MTA. Você coloca uma barreira antes ou condensa direto?
No ápice aberto não existe constrição que segure o material antes do periodonto. Daí nasceu a ideia de empurrar um anteparo reabsorvível pelo forame e condensar o MTA contra ele. Só que essa ideia não veio da apexificação: Lemon descreveu a matriz interna em 1992, para perfuração radicular, como proposta conceitual, sem dado de eficácia e antes do MTA existir na endodontia.
E aqui está o ponto incômodo: ninguém comparou usar com não usar. A revisão narrativa mais recente é explícita ao dizer que faltam revisões sistemáticas e estudos de longo prazo confrontando a matriz apical com a ausência dela. A indicação continua sendo conceito, não desfecho medido.
Enquanto isso, o que a literatura mostra é que o nível de preenchimento não mudou o sucesso clínico e radiográfico geral, e que extrusão de biocerâmico apareceu em 11,8% a 60% dos casos com sucesso de 86% a 98%. O medo do extravasamento talvez esteja pesando mais do que o dado sustenta.
O que parece decidir de fato é outra coisa: 4 a 5 mm de plug (abaixo disso a chance de falha aumenta uma vez e meia) e forame de 1 mm ou mais, que se associou a atraso na cicatrização.
No seu próximo forame amplo: A, matriz reabsorvível antes do MTA, ou B, MTA condensado direto? Comenta a letra e o achado que te faz escolher. E salva para consultar na hora de montar o caso.
Prof. Dr. Patrick Baltieri, CROSP 80.459
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Veja a Parte anterior
Endodontics Classic Papers, parte 20: Walton, 1976.
Em meados dos anos 70 a endodontia ainda descrevia o preparo do canal quase por desenho de livro: a lima removeria dentina de forma uniforme, criaria uma conicidade bonita e o irrigante levaria todo o detrito embora. O que faltava era alguém olhar dentro da raiz depois do preparo e conferir se aquilo realmente acontecia. Os poucos trabalhos da época instrumentavam dente extraído, segurado na mão, longe da realidade clínica.
Walton fez diferente: preparou 91 canais de 52 dentes com polpa vital dentro da boca de pacientes, com isolamento absoluto, limas K, hipoclorito a 5% e comprimento de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico. Só depois extraiu, descalcificou e cortou as raízes em fatias de 6 a 8 micrômetros. A parede só era contada como aplainada quando a predentina tinha saído de verdade.
O resultado incomoda até hoje. Nenhum método passou de 85% das paredes tocadas. O step-back aplainou mais parede que o alargamento e que a limagem. Canal reto rendeu 72% contra 62% do curvo, e no canal curvo o alargamento foi o pior de todos, com 50%. Onde a lima não chegou, sobraram raspas e restos de tecido, mesmo com irrigação abundante.
A ideia central é essa: parede lisa ao tato e raspa branca na hélice da lima não provam canal limpo. Elas provam apenas que a lima passou por onde passou. Cinquenta anos depois, a pergunta continua valendo na sua clínica de hoje.
E você, no que confia mais para dizer que o canal está preparado: o tato da lima ou a imagem do caso? Conta nos comentários e salva o post para consultar depois.
Continua na Próxima semana
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Antes do como fazer, a pergunta é outra: o que está acontecendo com esse dente?
A técnica resolve o que o diagnóstico definiu. Instrumentar, irrigar e obturar são consequências de três respostas que vêm antes: qual é o diagnóstico pulpar, qual é o periapical e qual é a causa. Quando essas três não estão claras, nenhuma sequência de limas conserta a decisão errada.
E o 2D esconde parte da história. A anatomia não localizada responde por até 82,6% dos insucessos associados a lesão periapical, e o MB2 aparece em 8% das radiografias contra 62% nas tomografias. Há evidência de que o exame tridimensional aumenta a detecção de lesões periapicais em até 40% e leva a acurácia de 42,2% para 67,2%. Ferramenta de exceção, indicada quando a imagem 2D é inconclusiva, nunca rotina.
Tem ainda o que imita: fratura cementária com aparência de lesão endo-periodontal, sinusite maxilar odontogênica despercebida em 55% a 86% das imagens 2D, trajeto sinusal cutâneo tratado como lesão de pele. São casos em que o erro não está na mão, está na leitura.
O que você identifica prediz o resultado. No retratamento não cirúrgico a cicatrização vai de 78,8% a 87,5%, com o desfecho guiado por tamanho da lesão e extensão da obturação. E com informação tridimensional a conduta muda em 52,9% a 63,3% dos casos complexos. Tratar, retratar, operar, extrair ou preservar a polpa: a escolha nasce do diagnóstico, não do reflexo.
Quanto do seu tempo clínico vai para entender o caso antes de escolher a técnica? Conta nos comentários como você estrutura seu diagnóstico, e salva para consultar antes do próximo caso difícil.
Responsável técnico: Prof. Dr. Patrick Baltieri CROSP 80.459
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Dente 21 com cirurgia paraendodôntica já realizada, lesão periapical crônica e fístula vestibular ativa entre 21 e 22. O paciente chegou com a pergunta que todo mundo faz nessa situação: extrai?
O rastreamento da fístula com cone de guta-percha levou direto ao periápice do 21, e a tomografia mostrou o tamanho real do problema: lesão extensa, cortical vestibular rompida e a cicatriz fibrosa deixada pela cirurgia anterior. Diagnóstico fechado antes de abrir o dente.
A decisão foi retratar por via ortógrada antes de pensar em nova cirurgia. Estudos com casos de apicectomia fracassada retratados por dentro mostram taxas de sucesso na casa dos 85%, e na comparação direta entre retratamento não cirúrgico e cirurgia o risco de falha se mostrou equivalente em 1 ano, em 3 a 4 anos e em 8 a 10 anos. Quando o canal ainda pode ser descontaminado, ele merece essa chance.
A execução tem detalhes que mudam o resultado: desobturação com extrusão de guta-percha resolvida por desbridamento apical e irrigação, barreira apical de hidróxido de cálcio para conter o material, e obturação apical com MTA. O ápice ressecado pela cirurgia não tem constrição nem batente, então o tampão é o que cria esse batente. Em seguida, pino de fibra de vidro, núcleo e ajuste oclusal, porque o selamento coronário faz parte do prognóstico.
Aos 14 meses: sem fístula, sem dor à palpação ou à percussão, e reparação apical evidente nos cortes tomográficos. Permanece o defeito ósseo residual da cirurgia anterior, com cicatriz fibrosa na região. Radiolucidez remanescente nesse contexto não é sinônimo de insucesso, e é aí que muito dente bom acaba sendo extraído por leitura equivocada da imagem.
Na sua rotina, diante de uma apicectomia que falhou, você retrataria por dentro primeiro ou partiria direto para a nova cirurgia? Conta nos comentários e salva o post para consultar quando esse caso aparecer na sua cadeira.
Responsável técnico: Prof. Dr. Patrick Baltieri CROSP: 80.459
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O canal está impecável. A imagem está limpa. Passaram meses e a dor continua.
Recebi dois relatos de colegas exatamente nessa situação: tratamento bem executado, sem lesão apical, e o paciente voltando com dor ao morder. Não é pós-operatório imediato, é dor tardia, e ela quase nunca tem uma explicação só.
No carrossel eu percorro seis frentes antes de pensar em retratamento: tecido remanescente onde a lima não chegou, canal não encontrado (o MB2 mora aqui), trinca que não aparece em imagem nenhuma, contato prematuro e restauração mal ajustada, bolsa isolada com margem e ponto de contato mal resolvidos, e a dor que simplesmente não é do dente, entre DTM e dor neuropática pós-traumática do trigêmeo.
Dois números que ajudam a dimensionar: 5% dos pacientes relatam dor persistente 3 a 5 anos após o canal, e em 62% deles nenhuma causa odontogênica foi encontrada (Vena DA et al. J Endod. 2014). Em dentes que já mostravam reparo periapical, 25% seguiam com dor ou desconforto na reavaliação (Philpott R et al. Int Endod J. 2019). Retratar por reflexo pode ser resolver o canal e não resolver a dor.
No fim tem o roteiro que eu uso: anamnese, exame ponto a ponto, imagem e reavaliação antes de qualquer coisa irreversível.
Chegou um caso desses no seu consultório: você retrata primeiro ou investiga trinca, oclusão e periodonto antes? Comenta a letra e o porquê, e salva pra consultar na próxima dor que não fecha conta.
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